روش سقط به کمک متوترکسات

با توجه به ارزان بودن متوترکسات ( در مقایسه با Mifepristone ) و علاوه بر اثرات سقط زایی ، تاثیر درمانی آن بر روی حاملگی نا به جا ، متوترکسات ( همراه با پروستاگلاندین ) نیز داروی مناسبی برای سقط حداقل در اوایل حاملگی به شمار می رود ( البته   Mifepristone نسبت به آن داروی سالم تر و تقریباً بدون عارضه ای است ) .

به گزارش مجله زنان، ما در این جا ابتدا مطالعات اصلی را که در این رابطه صورت گرفته ذکر کرده و سپس روش پیشنهادی برای استفاده از آن را شرح خواهیم داد  .

• در یک مطالعه توسط دکتر Housknecht و همکارانش بر روی ۱۷۸ زن با سن حاملگی ۶۳ روز تجویز ۵۰mg/m² BSA ( به طور متوسط ۷۵ میلی گرم ) عضلانی متوترکسات و ۵ تا ۷ روز بعد از ان ۸۰۰ میکرو گرم misoprostol واژینال در ۹۶ % موارد ظرف ۱۴ روز از تجویز متوترکسات موجب سقط کامل گردید . حدود ۱۴ % بیماران نیاز به دوز دوم misoprostol ( 24 ساعت بعد از دوز اول ) پیدا کردند .
• در یک مطالعه توسط دکتر Creinin و همکارانش تجویز misoprostol 3 و ۷ روز بعد از متوترکسات به ترتیب در ۸۳ % و ۹۸ % موارد منجر به سقط کامل گردید . در مطالعه دیگری که توسط همین دکتر بر روی ۳۰۰ زن با سن حاملگی  ۵۶ روز صورت گرفت ابتدا ( سطح بدن ) ۵۰mg/m² BSA متوترکسات عضلانی و ۷ روز بعد ۸۰۰ میکرو گرم misoprostol واژینال تجویز شد و در صورت عدم بروز سقط ۲۴ ساعت بعد تکرار شد . در این مطالعه ۷/۸۷ % بیماران با همان تک دوز misoprostol و حدود ۱۰ % نیز بعد از دوز دوم سقط کامل نمودند . نتایج مختلف به دست آمده در این مطالعه در جدول ۱۱ – ۷ آورده شده است .

سر انجام سقط به کمک متوترکسات ( عضلانی ) و میزوپروستول ( واژینال ) در ۳۰۰ بیمار

.M . D Creinin et al Methotrexate and misoprostol for early abortlon : A multicenter talal , I . safty and efficacy . contraceptlon , 53 : 321 – ۷ , ۱۹۹۶ .

نکته : فاصله زمانی بین شروع متو ترکسات تا بروز سقط به طور متوسط ۳ تا ۴ هفته و طول مدت خون ریزی ۱ تا ۲ هفته و طول مدت درد ( کرامپ شکم و یا لگن ) ۱ تا ۳ روز می باشد .

• در یک مطالعه اخیر تجویز خوراکی متو تراکسات موثر گزارش گردیده است . در این تحقیق ( ۱۰ مورد ) به تعدادی ۵۰ میلی گرم و به تعدادی نیز ۲۵ میلی گرم متو ترکسات خوراکی داده شد و ۵ تا ۶ روز بعد ۸۰۰ میکرو گرم میزو پروستول واژینال تجویز گردید ( در صورت عدم سقط ۱ تا ۲ روز بعد میزو پروستول تکرار شد ) و تمامی افراد ظرف ۲۱ روز سقط کامل داشتند .

نکته : اگر چه عوارض جانبی اصلی متو ترکسات عمدتا گوارشی ( تهوع و استفراغ در ۱۰ % تا ۲۰ % و اسهال در ۵ % تا ۱۰ % ) ، سر درد ( ۱۰ % ) ، کرامپ ، سر گیجه و بر افروختگی هستند . اما مواردی از سرکوب مغز استخوان ( لکوپنی ) و آلوپسی گزارش گردیده است .

روش پیشنهادی سقط با متو ترکسات و میزو پروستول : در این روش پس از انجام معاینات کامل آزمایشات اولیه شامل CBC ، شمارش پلاکت ، تعیین گروه خونی و Rh ، اندازه گیری AST ، BUN ، کراتینین و β – hCG و U/A و نیز سونو گرافی ( ترجیحا واژینال ) به عمل آمده و پس از اطمینان از عدم وجود منع مصرف متو ترکسایت ( همو گلوبین کمتر از ۱۰ gr / dl ، اختلال انعقادی شناخته شده از جمله شمارش پلاکتی کمتر از ۱۰۰۰۰۰ / µl ، کراتینین ۱ . ۵ mg / dl <  ، بیماری فعال کلیوی ، AST دو برابر طبیعی ، اختلال تشنجی کنترل نشده و بیماری التهابی روده ) مقدار ۵۰ mg / m² BSA متو ترکسایت به صورت عضلانی تزریق می شود و با دادن توضیحات و اطلاعات لازم بیمار مرخص شده ۶ یا ۷ روز بعد توسط خود شخص یا پزشک مقدار ۸۰۰ میکرو گرم میزو پروستول به صورت واژینال مصرف می شود . در روز هشتم درمان بیمار مجددا ویزیت شده و سونو گرافی و β – hCG تکرار می شود . اگر ساک حاملگی وجود نداشته باشد سقط کامل بوده و پیگیری بیمار هر هفته تا منفی شدن β – hCG کافی است . اما اگر هنوز سقط زخ نداده باشد دوز دوم میزو پروستول تجویز می شود . در این زمان بر حسب این که فعالیت قلبی جنین وجود داشته باشد یا نه ، روش بر خورد متفاوت خواهد بود . اگر جنین مرده باشد بیمار ظرف ۴ هفته مجددا ویزیت می شود ( هر زمانی که نشانه های دفع حاملگی بروز کرد ) . اما اگر فعالیت قلبی جنین وجود داشته باشد آن گاه ظرف ۵ تا ۷ روز بیمار مجددا ویزیت شده و سونو گرافی واژینال به عمل می آید . در این مرحله اگر ساک حاملگی وجود نداشته باشد . سقط کامل تلقی شده و پیگیری بیمار کافی است . اما اگر ساک حاملگی و فعالیت قلبی جنین هنوز وجود داشته آن گاه سقط به طریق جراحی بایستی مد نظر قرار گیرد و اگر ساک حاملگی وجود داشته  باشد ولی جنین مرده باشد همانند روش قبل بیمار ظرف سه هفته آینده ( ترجیحا همراه با تجویز مترژین ) مجددا ویزیت می شود ( روز ۳۶ درمان ) . در این زمان اگر هنوز ساکحاملگی وجود داشته باشد ، سقط به طریق جراحی انجام می شود .

نکته :

• بر خلاف مطالعات ، آسم مانعی برای مصرف متو ترکسات نیست و پروستا گلاندین های گروه E نیز تا اندازه ای خاصیت برونکو دیلاتوری دارند .
• در صورتی که بیمار Rh منفی باشد ، بهتر است بعد از تجویز متو ترکسات ( و قبل از تجویز میزو پروستول ) آمپول رو گام نیز تجویز شود ( هر چند در مورد نیاز به پیشگیری از حساس شدن Rh در سقط دارویی سوال و شک وجود دارد ) .
• تهوع ، استفراغ ، اسهال و درد شکم یا لگن از عوارض نسبتا شایع در سقط دارویی ( عمدتا در اثر تجویز پروستا گلاندین ) بوده و می توان نیم تا یک ساعت قبل از شروع درمان و یا موقع بروز آن ها بر حسب مورد از یک داروی ضد استفراغ ( نظیر دیفن هیدرامین ، کلر پرو مازین و یا متو کلو پر امید ) ، ضد اسهال ( نظیر دیفنو کلسیلات ) و یک ضد درد ( نظیر استامینوفن ساده یا کدئین دار ) استفاده نمود .
• بیش از ۹۵ % افراد ظرف ۳۶ روز از تجویز متو ترکسات ( در رژیم همراه با میزو پروستول ) سقط خواهند کرد .
• مقدار متو ترکسات تجویز شده در سقط دارویی به نظر نمی رسد تاثیری بر روی قدرت باروری شخص در آینده داشته باشد ( پیگیری طولانی مدت صورت نگرفته است ) .

اگوریتم سقط درمانی در ۷ هفته اول حاملگی با متو ترکسات و میزو پروستول

اولین ویزیت :

( ۱ ) معاینات و تاریخچه دقیق و کامل ، ( ۲ ) انجام آزمایشات اولیه و ( ۳ ) سونوگرافی واژنال

روز اول درمان :

۵۰ mg / m² BSA ( تقر یبا ۷۵ میلی گرم ) متو ترکسایت عضلانی

روز ۷ – ۶ درمان :

۸۰۰ میکرو گرم ( ۰.۸ mg ) میزو پروستول به صورت واژینال و در صورت لزوم تجویز آمپول روگام

روز ۱۰ – ۸ درمان :

سونو گرافی واژینال

هم چنان که ملاحظه شد اکثر روش های سقط دارویی در سنین حاملگی کمتر از ۵۶ – ۴۹ روز تا ۹۵ – ۹۰ درصد موارد موفقیت آمیز بوده و با افزایش سن حاملگی میزان موفقیت آن ها کاهیش می یابد . اگر چه در برخی گزارشات با تعدیل دوزاژ و طول مدت درمان ، سقط دارویی در اواخر سه ماهه اول حاملگی ( هفته ۹ تا ۱۲ ) نیز در بیش از ۹۰ % موارد موفقیت بوده است اما برای ارائه یک روش مناسب و مطمئن بایستی منتظر مطالعات تکمیلی بعدی بود .