روش های سقط دارویی در سه ماهه دوم

سقط دارویی در سه ماهه دوم به طور متوسط در ۸۰ % تا ۹۰ % موارد و معمولاً ظرف ۱۰ تا ۲۰ ساعت موفقیت آمیز است . امروزه راییج ترین روش سقط تجویز پروستاگلاندین ها و دوز بالای اکسی توسین است .

High – D0se Oxytocin – I : در نیمه اول حاملگی به دلیل ظهور کم گیرنده های اکسی توسین و gap junctions دوزهای در ختم اکسی توسین تاثیر بارز و موثری بر روی رحم ندارد . اما دوزهای بالای اکسی توسین به انداره پروستاگلاندین ها در ختم حاملگی در سه ماهه دوم موثر است ( در بیش از ۹۰ % موارد و به طور متوسط ظرف ۱۲ ساعت )؟ . دو عارضه مهم و جدی در این روش صدمات و پارگی رحم و سرویکس و مسمومیت با آب است و توصیه می شود برای به حداقل رساندن آن ها در صورت امکان قبل از تجویز اکسی توسین ابتدا سرویکس با یکی از روش های گفته شده ( خصوصاً دیلاتورهای مکانیکی ) آماده شود و جهت انفوزیون اکسی توسین از محلول های ایزوتونیک ( نظیر نرمال سالین ، رینگرلامتات و یا قندی نمکی ) استفاده شود . دو روش رایج برای تجویز دوز بالای اکسی توسین به قرار زیر است :

  • روش پیشنهادی کتاب ویلیامز : مقدار ۱۰۰ واحد اکسی توسین ( ۱۰ عدد آمپول ( ۱۰ U/ml به داخل ۱۰۰۰ میلی لیتر ( به عبارت دقیق تر داخل ۹۹۰ میلی تر ) رینگرلاکتات اضافه شده ( محلول با غلظت   ۱۰۰ mu / m l ) و آنگاه با سرعت  ( ۵۰ mu / min )        ۵ ml / min به صورت  وریدی انفوزیون می شود . سپس سرعت انفوزیون هر ۳۰ تا ۴۰ دقیقه افزایش می یابد تا این که حداکثر به  ( ۲۰۰mu / min ) 2 ml / min برسد . اگر با این دوز دارو انقباضات موثر رحمی ظهر نشد آنگاه به ۵۰۰ میلی لیتر از محلول قبلی (  مازاد آن تخلیه می شود ) مقدار ۵۰ واحد اکسی توسین اضافه می شود . به دین ترتیب محلولی با غلظت ۲۰۰mu/ml به دست می آید . آنگاه این محلول با سرعت  ( ۲۰۰ mu / min ) 1 ml / min انفوزین شده و به تدریج سرعت آن تا به حداکثر ۲ml / min ( 400mu / min ) رسانده شده و در همین میزان برای مدت حداکثر ۳ تا ۴ ساعت باقی می ماند . اگر در این زمان سقط صورت نگرفت می توان عمل فوق را روز بعد تا حداکثر ۳ روز تکرار نمود .
  • روش پیشنهادی دکتر winkler : مقدار ۵۰ واحد اکسی توسین ۵۰۰ میلی لیتر محلول دکستروز ۵ % و نرمال سالین ( و یا داخل نرمال ساین تنها ) ریخته شده ( محلول ۱۰۰ mu/ ml ) و آنگاه ظرف ۳ ساعت ( تقریباً با سرعت ۳ mi / min ) انفوزین می شود ( ۲۷۸ mu / min ) . پس از اتمام دارو بیمار یک ساعت استراحت می نماید . آنگاه در نوبت دوم مقدار ۱۰۰ واحد اکسی توسین به ۵۰۰ میلی لیتر محلول قندی نمکی یا نرمال سالین اضافه شده ( محلول با غلظت ۲۰۰mu / ml ) و سپس ظرف

 انواع و تاثیر روش های رایج سقط دارویی در سه ماهه دوم حاملگی ( القاء زایمان یا سقط القایی )

روش فاصله زمانی شروع القاء تا سقط ( زایمان ) توضیحات
·        نمک هیپراتونیک کم هزینه ولی تهاجمی : باعث مرگ جنین می شود ؛ خطر بروز DIC و کلاپس عروقی وجد دارد
–         به تنهایی  * ۲۴ تا ۳۸ ساعت
–         همراه با اکسی توسین یا *PGF2 13 تا ۳۶ ساعت
اوره هیپراسموتیک : کم هزینه ولی تهاجمی : باعث مرگ جنین می شود ؛ کم خطرتر از نمک هیپرتونیک است .
–         به تنهایی* ۳۶ تا ۴۸ ساعت
–     همراه با *PGF2 11 تا ۱۶ ساعت
: Ethacridine کم هزینه ولی تهاجمی : باعث مرگ جنین می شود ؛ عوارض جانبی کمی دارد .
–         به تنهایی* ۲۵ تا ۴۰ ساعت
–     همراه با *PGF2 11 تا ۲۳ ساعت
 : + Prostaglandin E2 11 تا ۲۳ ساعت غیر تهجمی ولی پر هزینه : عوارض جانبی شایع است ؛ احتمال زنده به دنیا آمدن جنین وجود دارد ؛ می توان به صورت خوراکی ، عضلانی ، واژینال و یا داخل آمنیوتیک به کار برد .
: Prostaglandin F2 عوارض جانبی شایع است ؛ احتمال زنده به دنیا آمدن جنین وجود دارد .
–         به صورت عضلانی ۱۱ تا ۲۱ ساعت
–         داخل آمینیوتیک ۱۷ تا ۲۹ ساعت
–         خارج آمنیوتیک ۱۷ تا ۲۹ ساعت
: + Prostaglandin E1 11 تا ۲۳ ساعت غیر تهجمی و کم هزینه : عوارض جانبی نسبت به PGE2 و PGF2   کمتر است؛ احتمال زنده به دنیا آمدن جنین وجود دارد ولی خطر مسمومیت با آب و صدمات رحمی وجود دارد .
: High – Dose Oxytocin عوارض جانبی کمتری از پروستاگلاندین ها دارد ولی خطر مسمومیت با آب و صدمات رحمی وجود دارد .
–         تنهایی ( وریدی ) ۱۳ تا ۲۱ ساعت
–         همراه با دوز پایین PGF2 * 13 تا ۱۸ ساعت

*به صورت داخل آمنیوتیک                   *به صورت داخل واژینال

۳ ساعت انفوزین می شود ( ۸۳۳ mu / min ) و مجدد] در پایان دوباره بیمار یک ساعت استراحت می نماید . این افزایش دوز دارو ( هر ۴ ساعت ۵۰ واحد به دوز به دوز تام قبلی یا ۱۰۰ mu / ml به غلظت داروی قبلی ) همراه با توقف یک ساعته تا این که بیمار سقط نماید و یا دوز دارو به ۳۰۰ واحد ۵۰۰ میلی لیتر (۶۰۰mu / ml  یا  ( ۱۶۶mu / min  برسد . ادامه می یابد .

: prostaglandins – II در صورت در دست رس بودن ، پروستاگلاندین ها مناسب ترین روش سقط دارویی در سه ماهه دوم هستند . عوارض اصلی این روش در اکثر آن ها اختلال گوارشی ( تهوع ، استفراغ ، اسهال ) . تب ( در یک سوم تا نیمی از موارد ) . باقی ماندن جفت ( در یک سوم تا نیمی از موارد ) ، لرز و هیپوتانسیون است .

  • : prostaglandins E2 در حال حاضر سه نوع PGE2 به منظور سقط  در سه ماهه دوم حاملگی در برخی از کشورها در دست رس و مورد استفاده قرار می گیرد که عبارتند از Dinoprostone ( با نام تجاری Meteneprost . ( prostin  و Sulprostone از میان داروها فقط Prostin مورد تایید FDA امریکا قرار گرفته و به صورت ۲۰ میلی گرم شیاف واژینال ( جا گذاری در فورنیکس خلفی ) هر ۳ تا ۴ ساعت تا حداکثر برای مدت ۲۴ ساعت استفاده می شود . تهوع و استفراغ ( ۶۶ % ) . تب ( ۵۰ ^ ) ، اسهال ( ۴۰ % ) ، سردرد ( ۱۰ % ) و هیپوتانسیون ( ناشایع ) از عوارض اصلی آن بوده و اکثراً با داروهای ضد استفراغ ، ضد اسهال و مسکن تب بر ( استامینوفن ) قابل پیشگیری و کنترل هستند . فاصله زمانی شروع القاء تا سقط به طور متوسط ۱۰ تا ۱۲ ساعت می باشد که در صورت آماده سازی سرویکس قبل از آن طول مدت ۳ تا ۴ ساعت کاهش می یابد .
  • : prostaglandins F2 در حال حاضر فقط از یک نوع PGF2  طولانی اثر موسوم  به carboprost ( به نام تجاری ( Hemabate مورد تایید آمریکا قرار گرفته و استفاده می شود. در این روش مقدار ۰/ ۲ mg عضلانی هر ۵ /۱ تا ۵ / ۳ ساعت تا حداکثر ۴۸ ساعت ( یا دوز تام  ۱۲ mg ) تجویز می شود ( برای بر رسی تحمل بیمار ابتدا با ۰/۱ میلی گرم امتحان می شود ) . عوارض این روش عبارتند از : تهوع و استفراغ ( ۶۶ % ) تب ( ۱۲ % ) . برافروختگی ( ۷ % ) و هیپوتانسیون ( ۴ % ) بر ای کاهش عوارض فوق می توان همانند PGE2 قبل از تجویز آن از داروهای ضد استفراغ ، ضد اسهال و مسکن استفاده نمود . بر خلاف پروستاگلاندین ها ی گروه E ، پروستاگلاندین F2   می تواند موجب انقباض مجاری تنفسی شود و بایستی در افراد مستعد به آسم با احتیاط استفاده شود . فاصله زمانی شروع القاء تا سقط با این روش به طور متوسط ۱۰ تا ۲۰ ساعت می باشد .
  • Prostaglandin E1 : در حال حاضر دو نوع PGE1 مورد تایید و استفاده قرار گرفته است که عبارتند از Misoprostol ( با نام تجاری Cytotec و Gemeprost ( با نام تجاری cervagem در خارج از آمریکا ) . میزان تاثیر هر دو دارو تقریباً برابر بوده . فاصله زمانی القاء تا زایمان با ژمپروست حدود ۱۵ تا ۱۷ ساعت و با میزوپروستول ۱۳ تا ۳۵ ساعت است . مزیت PGE1 عوارض جانبی کمتر نسبت به PGE2   است . زمپروست به صورت یک میلی گرم داخل واژینال هر ۳ تا ۶ ساعت و میزوپروستول به صورت ۱۰۰ تا ۴۰۰ میکرو گرم داخل واژینال هر ۶ تا ۱۲ ساعت مورد استفاده قرار می گیرد .

: Hypertonic در این روش همانند آمنیوسنتز ، تحت هدایت سونوگرافی مقدار ۴۰ گرم نمک ( ۲۰۰ میلی لیتر از محلول Nacl  ۲۰ % ) به داخل فضای آمنیوتیک تحت نیروی ثقل تزریق می شود  . معمولاً ظرف چند ساعت از تزریق جنین مرده و زایمان ( سقط ) ظرف ۲۴ تا ۳۸ ساعت رخ می دهد . اما در ۳۵ % تا ۵۰ % موارد جفت در رحم باقی می ماند که نیاز به تجویز پروستاگلاندین با D & C پیدا می کند تب در یک سوم موارد رخ می  دهد . در صورت تزریق اشتباهی نمک هیپرتونیک ، داخل ورید خطر بروز شوک ، ادم ریوی ، تشنج ، نارسایی کلیه ، DIC و مرگ وجود دارد . به دلیل در دست رس بودن روش های سالم و کم خطرناکتر ، امروزه از این روش به ندرت استفاده می شود ( در یک مطالعه محلول ۵ % سالین به همان میزان محلول ۲۰ % موثر بوده است ) . استفاده از این روش در موارد وجود عفونت فعال لگنی ، اضمحلال جنینی ، پارگی پرده های جنینی و نارسایی کلیه ممنوع است .

: Hyperosmotic Urea – IV همانند روش قبلی در این روش اوره ۳۰ % تا ۴۰ % ( مقدار ۶۰ تا ۸۰ گرم اوره در ۲۰۰ میلی لیتر نرمال سالین ) به داخل فضای آمنیوتیک تزریق می شود و جنین ظرف چند ساعت می میرد و زایمان ظرف ۳۶ تا ۴۸ ساعت رخ می دهد . بر خلاف نمک هیپرتونیک در صورت ورود اتفاقی اوره به داخل رگ عوارض جانبی جدی و خطرناکی بروز نمی کند .

: Ethacridin – V اتاکریدین ( rivanol ) یک ماده رنگی زرد نسبتاً بی خطری بوده که می توان از آن برای سقط استفاده نمود . در این روش با عبور دادن یک کاتتر از سرویکس به داخل رحم مقدار ۲۵۰ تا ۳۰۰ میلی لیتر از محلول ۱ / ۰ % آن به فضای خارج آمنیوتیک تزریق می شود . طول مدت ( زایمان ) در این روش حدود ۲۵ تا ۴۰ ساعت بوده و در صورت استفاده از اکسی توسین وریدی به ۱۵ تا ۲۰ ساعت خواهد رسید .

نکته : از مخلوط ۵ % بتادین با نرمال سالین ( به صورت خارج آمنیوتیک ) نیز با موفقیت استفاده شده است .

  • میزان موفقیت سقط القایی در تکنیک های instillation ( نمک هیپرتونیک . اوره هیپراسمولار . اتاکریدین ، نتادین با نرمال سالین و … ) بیش از ۹۰ % می باشد .
  • در تمامی تکنیک های instillation در صورت استفاده از اکسی توسین ( دوز بالا ) یا پروستاگلاندین میزان موفقیت افزایش و طول مدت سقط کاهش می یابد .

دسته‌بندی‌ها: بیماری زنان

برچسب‌ها: ,,,,,